印尼調查人員1日公布亞洲航空公司(AirAsia)一架空中巴士A320客機去年在爪哇海墜毀的調查報告,報告指出飛機的方向舵控制系統故障後,飛行員為了補救又操作失當,導致飛機失事。
這架客機去年12月28日從印尼泗水飛往新加坡途中,在暴風雨中墜毀,機上162人全數罹難,其中56人遺體未尋獲。調查報告說,天候不是造成失事的因素。
印尼國家運輸安全委員會的調查報告指出,控制方向舵系統的一個零組件焊接處斷裂,導致系統故障,一再向飛行員發出警告。根據黑盒子的紀錄,飛行員想要切斷控制故障系統的電腦電力,因而重新啟動斷路器,電腦暫時失去電力,會取消自動駕駛,並解除防止飛行途中飛機不穩的自動保護功能,改為手動駕駛。
報告說,「接下來,飛行員的操作無法控制飛機,飛機進入頗長時間的失速狀態,飛行員無力補救。」
根據維修紀錄,故障的零組件「方向舵偏轉角限動器」過去12個月壞了23次,而且在飛機失事前3個月,出問題的間隔縮短。調查人員烏托莫說:「調查發現維修不當,導致問題沒解決,一再出現。」
調查發現,失事前飛機由法國籍副機長普萊塞爾駕駛,而非較有經驗的機長。看到飛機往上升,機長大叫「拉下來」(Pull Down),調查人員說,這個指令讓人混淆,將機頭調低,避免失速的指令應是把駕駛桿「推下去」(Push Down)。
把駕駛桿「拉下來」的指令可能被誤會為「拉起」(Pull Up),會導致失速。
在飛機墜毀前,飛機快速爬升到3萬8千英尺,進入空氣動力失速狀態「大約5分鐘」,再以每分鐘兩萬英尺的速度墜毀。
烏托莫說,並非單一因素造成飛機失事,而是「一連串的連鎖反應,從零件故障開始,維修人員如何處理,處理後的結果,飛行員再如何處理。我很難說哪一個是主因。」
他說,亞航飛空中巴士的飛行員並未接受飛機極度不穩時應如何因應的訓練,「因為空中巴士的操作手冊說,A320可防止飛機不穩,因此不需要訓練」。
亞航表示已加強飛行員訓練和安全標準,亞航創辦人費南德茲推文:「亞航、製造商和航空業都學到很多教訓。」